Регистрационный №		от		

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции
	
(полное и сокращенное наименование организации,	
	
организационно-правовая форма)	
Местонахождение организации		
	(юридический адрес)	
	
телефон		факс		электронная почта		
расчетный счет		в банке		

Прошу  выдать лицензию на осуществление розничной продажи  алкогольной продукции   на 
обособленном(-ых) подразделении(-ях) в  соответствии  с  приложением(-ями)		к	
(нужное подчеркнуть)
заявлению о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на срок		.	

Перечень прилагаемых к заявлению документов:
1.	Копия устава		лист.	
2.	Копия документа о государственной регистрации		лист.	
3.	Копия документа о постановке на учет в налоговом органе		лист.	
4.	Копия документа об уплате государственной пошлины за предоставление лицензии		
лист.	
5.	Документ, подтверждающий наличие оплаченного уставного капитала (уставного фонда)		
лист.	

Решение о выдаче лицензии либо об отказе в ее выдаче прошу вручить или направить почтовым отправлением или в форме электронного документа по
(нужное подчеркнуть)
следующему адресу:		
Сведения, указанные в заявлении о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, подтверждаю, с лицензионными требованиями, законами, правилами и положениями, регулирующими розничную продажу алкогольной продукции, знаком(а) и обязуюсь их выполнять.
							
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ ()
к заявлению о выдаче лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции

(полное и сокращенное наименование организации,	
	
организационно-правовая форма)	

Прошу выдать  лицензию  на осуществление  розничной  продажи алкогольной продукции на
обособленное подразделение		,	
	(наименование обособленного подразделения)		
расположенное по адресу		
	,	
телефон		; факс				.	
Принадлежность занимаемых площадей		
	
(свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды и т.п.)	
площадь помещения (кв.м)		;	
наличие контрольно-кассовой техники		.	

Перечень прилагаемых к заявлению документов:
	Документы, подтверждающие наличие стационарных торговых объектов и складских помещений в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или в аренде		

лист;	

Сведения, указанные в приложении к заявлению о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, подтверждаю.
							
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)»	
М.П.